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宿  舍

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联系电话

学生类别

□ 境内生    □ 境外生

外住类型

□ 本人家里   £ 亲属家里   □ 租  房    □ 其他

申请外住时间

年    月    日至       年    月    日

外住详细地址

实习单位

单位地址

单位联系人

联系电话

申请人

承诺

本人因_______需要申请临时外住，并承诺做到：在批准外住期间，一定遵守国家法律、学校纪律和暂住地的有关规定，自觉维护学校的良好声誉，保证自己的人身和财产安全，定期向学院辅导员汇报自己外住期间的表现。由家长和本人共同承担外住期间造成的一切后果和责任，同时接受因自己的不当行为给学校造成恶劣影响的相应处分。

申请外住人签名：                    签名时间：     年  月  日

学生家长

（监护人）

承诺

    本人是 学生的 （注明与学生的关系），同意其临时外住，并承诺做到：督促其遵守国家法律、学校纪律和暂住地的有关规定，自觉维护学校的良好声誉，保证自己的人身和财产安全，定期向学院辅导员汇报自己外住期间的表现，承担因外住而造成的一切后果与责任。

家长（监护人）与该生的关系：           签名：          年   月   日                              

家长（监护人）信   息

家长（监护人）姓名

联系电话

家长（监护人）联系地址

学  院

审  批

该生自愿申请因实习临时外住，家长自愿担保承担责任。经核实，情况属实。学院同意该生办理实习临时外住手续，并将其纳入有效管理之中。

经办辅导员签字：

(学院团委公章)

年    月    日

学院党委(副)书记签字：

(学院党委公章)

年    月    日

学生社区管理服务中心备案

外住时间：20 年 月 日至20 年 月 日

经 办 人： 办理时间：